O teste de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é afetado pela terapia anticoagulante. O termo trombofilia “hereditária” ou “herdada” tem sido mais comumente aplicado a condições nas quais uma mutação genética afeta a quantidade ou função de uma proteína no sistema de coagulação. Mutações de perda de função incluem aquelas que afetam a antitrombina (AT), proteína C (PC) e proteína S (PS) [1–3]. As mutações de ganho de função incluem as mutações do fator V Leiden (FVL) e do gene da protrombina A / G (PGM) [4, 5].

• As áreas atuais de pesquisa são se as mulheres com trombofilia hereditária e complicações na gravidez se beneficiam da terapia anticoagulante no que diz respeito a melhorar as chances de uma gravidez bem-sucedida.
• A avaliação do risco de TEV deve ser regularmente repetida e adaptada com base na idade, em novos factores de risco ou na doença.
• Um médico que considere este teste deve verificar o ensaio utilizado pelo laboratório local antes de realizar o teste no contexto da terapia com heparina ou heparina de baixo peso molecular.
• Embora o risco de TEV relacionado com a gravidez em mulheres que não têm o defeito trombofílico hereditário, mas que provêm de famílias com TEV, seja mais elevado do que na população em geral, o risco estimado de 0,5% não justifica 8 meses de profilaxia pré-natal.
• O teste de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é afetado pela terapia anticoagulante.

Isto pode ser em parte devido à presença de fatores de risco adicionais para trombose, como o fator V de Leiden [92]. Outro estudo examinou a incidência de trombose em portadores de uma família sueca com uma mutação missense conhecida (Gly295Val) [52]. Simmonds estudou 122 membros de uma família, sendo 44 dos membros previamente caracterizados pelo defeito genético específico na proteína S.

Tabela 5

O início (24ª semana de gestação ou antes), a dose e a duração da profilaxia são de decisão individual. Recomendamos a profilaxia com heparinas de baixo peso molecular (HBPM), adaptadas ao risco e ao peso (geralmente 75–100 UI/kg de peso corporal/dia), até o aparecimento das dores do parto. Um intervalo de 12 horas desde a última dose baixa de HBPM é suficiente para realizar uma raquianestesia. É fortemente recomendado um manejo interdisciplinar dessas pacientes com envolvimento de ginecologistas, parteiras, anestesiologistas e hematologistas durante a gravidez, no parto e no pós-parto. Estudos familiares realizados na Holanda e nos EUA demonstraram que os membros da família com deficiência de PC apresentam um risco 8-10 vezes maior de trombose venosa e, aos 40 anos, 50% ou mais terão sofrido um evento trombótico [39,35 ]. O episódio inicial de tromboembolismo venoso em pacientes com deficiência de proteína C é aparentemente espontâneo em aproximadamente 70% dos casos.



Independentemente de quando testado, a deficiência de PS é difícil de diagnosticar e os médicos devem estar familiarizados com as limitações dos diferentes ensaios e considerar a consulta de um especialista para confirmar este diagnóstico [73]. É importante notar que os resultados dos testes de trombofilia são frequentemente mal interpretados pelos médicos [26], portanto, o momento correto dos testes e a interpretação cuidadosa são essenciais [31, 74]. Embora a capacidade de diagnosticar trombofilia hereditária em muitos pacientes com TEV seja um reflexo do aumento do conhecimento da etiologia do TEV, a faca é definitivamente de dois gumes (Tabela 4). Apesar da associação de fatores de risco genéticos com TEV, o rastreio de trombofilia hereditária não demonstrou um benefício clínico direto no tratamento destes pacientes [14]. A falta de consequências preventivas e terapêuticas após o primeiro evento trombótico reduziu as indicações para rastreamento de trombofilia [15, 16].

Evite A Triagem Universal

Estes incluem a substituição de Arg306 por treonina (fator V Cambridge) [21] ou por glicina (em chinês de Hong Kong) [22]. Ocasionalmente, foram descritos pacientes com resistência heterozigótica à APC devido à mutação do fator V de Leiden e à deficiência do fator V tipo I [23]. O plasma desses indivíduos manifesta resistência grave à APC em ensaios de tempo de tromboplastina parcial ativada, semelhante ao observado em pacientes com fator V de Leiden homozigoto. Esses pacientes parecem ser mais propensos à trombose do que seus parentes heterozigotos com fator V de Leiden isolado, sugerindo que o fenótipo clínico é semelhante ao dos pacientes homozigotos para o fator V de Leiden. Os factores de coagulação activados são serina proteases e a sua actividade é modulada por vários inibidores plasmáticos de ocorrência natural.



O risco absoluto de trombose entre pacientes com trombofilia hereditária foi avaliado por Martinelli et al em 1998 em um estudo de coorte italiano de 150 pedigrees composto por 1.213 indivíduos. O estudo comparou o risco de trombose em indivíduos com trombofilia hereditária devido à deficiência de fator V Leiden, antitrombina, proteína C ou proteína S [26]. A probabilidade ao longo da vida de desenvolver trombose em comparação com aqueles sem defeito foi 8,5 vezes maior para portadores de deficiência de proteína S, 8,1 para deficiência de antitrombina tipo I, 7,3 para deficiência de proteína C e 2,2 para fator V Leiden. A seleção dos pacientes não se baseou apenas no seu registo nos centros de trombose em Milão ou Roma, mas também exigiu que os indivíduos fornecessem provas clínicas de eventos trombóticos, aumentando assim a validade do estudo.

Triagem Familiar

1-4  Foi nesses tempos emocionantes que eu estava procurando um projeto de pesquisa clínica que atendesse a um requisito (ou seja, escrever um artigo de pesquisa revisado por pares) para meu treinamento como internista. Os familiares de primeiro grau devem ser informados – em relação ao defeito detectado – sobre o risco relativo aumentado do primeiro TEV, fatores de risco adicionais transitórios, possível profilaxia tromboembólica (Tabela (Tabela 5.5).

• Recomendamos a profilaxia com heparinas de baixo peso molecular (HBPM), adaptadas ao risco e ao peso (geralmente 75–100 UI/kg de peso corporal/dia), até o aparecimento das dores do parto.
• Os fatores predisponentes adquiridos para TEV – que podem ser classificados em maiores/menores e persistentes/transitórios (Tabela 2) – desempenham um papel diferente na presença de uma trombofilia hereditária.
• Aproximadamente 60 por cento dos indivíduos afetados desenvolvem trombose venosa recorrente e cerca de 40 por cento apresentam sinais de embolia pulmonar.
• A razão de probabilidade para trombose em indivíduos afetados foi de 11,5, e o estudo mostrou que a medição dos níveis de antígeno da proteína S livre era preditiva da mutação e da deficiência.

A identificação correta dos fatores de risco hereditários, juntamente com avaliação e aconselhamento genético apropriados, permitirá que o paciente e o médico informados trabalhem juntos para o manejo eficaz da trombofilia e prevenção de eventos trombóticos subsequentes. Em 2001, Emmerich et al conduziram uma análise conjunta de 8 estudos de caso-controle observando 2.310 casos e 3.204 controles para estimar o risco de trombose em heterozigotos duplos para o fator V Leiden e as mutações da protrombina G20210A (108). Entre a população estudada, 12% dos heterozigotos para o fator V Leiden também eram heterozigotos para o fator II G20210A, enquanto 23% dos pacientes heterozigotos para o fator II G20210A também eram heterozigotos para o fator V Leiden. Os dados mostraram uma razão de chances para trombose venosa em heterozigotos duplos de 20,0 (11,1–36,1). Isto foi muito superior às taxas de probabilidade para tromboembolismo de 4,9 (IC 95%; 4,1–5,9) para o fator V Leiden e 3,8 (3,0–4,9) para a mutação G20210A do fator II como defeitos únicos [108]. Ao aconselhar um membro da família (ou paciente) sobre o risco de trombose, é mais útil fornecer o risco “absoluto” (por exemplo, incidência) de trombose entre pessoas com essa trombofilia específica.

Trombofilias Mistas Herdadas/adquiridas

O Estudo de Trombofilia de Leiden, realizado por Koster et al, na Holanda, forneceu um estudo de caso-controle de base populacional para avaliar a prevalência deste distúrbio. O APC-R foi encontrado em 21% daqueles que tinham histórico de tromboembolismo, em comparação com 5% dos controles. No geral, o risco relativo de um evento tromboembólico aumentou sete vezes em indivíduos heterozigotos. Eles estudaram ainda indivíduos que eram homozigotos para a mutação do fator V de Leiden e encontraram um aumento de 80 vezes no risco de um problema trombótico ao longo da vida. Posteriormente, estimou-se que se pode esperar que indivíduos homozigotos sofram pelo menos um evento tromboembólico venoso durante a vida [20]. Isto é apoiado por um estudo realizado com 306 familiares de 50 famílias suecas, que concluiu que 40% dos homozigotos tiveram um episódio de trombose venosa aos 33 anos, em comparação com 20% dos heterozigotos e 8% dos normais.

• A desutilidade resulta principalmente da decisão de suspender anticoagulantes de pacientes com alto risco de trombose (colocando-os em risco de evento trombótico); ou fornecer anticoagulantes a pacientes com baixo risco de trombose (colocando-os em risco de hemorragia).
• Independentemente de quando testado, a deficiência de PS é difícil de diagnosticar e os médicos devem estar familiarizados com as limitações dos diferentes ensaios e considerar a consulta de um especialista para confirmar este diagnóstico [73].
• Nestas situações de risco recomendamos uma profilaxia medicamentosa cuidadosa e nas mulheres somos contra a prescrição de preparações contendo estrogênio (Tabela ​(Tabela88).
• A maioria dos pacientes com deficiência de AT identificados nestes estudos não tinham história pessoal ou familiar de trombose e apresentavam um defeito do tipo II com mutações no local de ligação da heparina.
• Depois de ter descartado vários mecanismos possíveis, incluindo deficiências de proteína S, proteína C ou ligação com polimorfismos nos genes do fator VIII ou do fator Von Willebrand, Dahlbäck mostrou que esse alegado “cofator” era idêntico ao fator de coagulação V.6.

https://liberationcbd.co.uk
Lorena
Cassio